Inschrijfformulier

Het hieronder staande inschrijfformulier svp voor uw eerste bezoek aan onze praktijk invullen en digitaal verzenden dmv de verzendknop rechtsonder. De therapeut zal het ingevulde inschrijfformulier aandachtig doorlezen en daarna met u doorspreken om duidelijkheid te verkrijgen in uw klachten en samen met u de oorzaak van uw klachten te achterhalen.

Voordeel van het formulier alvast thuis in te vullen is dat de uiteindelijke behandeling effectiever kan aanvangen en u sneller van uw klachten verlost kunt worden. De gegevens op het inschrijfformulier worden als zeer vertrouwelijk behandeld.

Contactgegevens:

* (meisjes) Achternaam:

* Voornaam:

* Straat huisnummer:

* Postcode:

* Woonplaats:

* E-mail:

* Telefoonnummer:

Toestemming:

* Heeft uw behandelend arts toestemming gegeven voor de behandeling indien u aan kanker lijdt? (indien nee dan kan er geen behandeling plaats vinden)
N.v.t.
Ja
Nee

Lichamelijke klachten:

* Voor welke lichamelijk klacht wilt u graag geholpen worden (keuze svp aanvinken en indien nodig aanvullen):
Tennisarm
Golfersarm
Hielspoor
Jumpersknie - Osgood schlatter
Liesblessure
Overige

Overige klachten, namelijk:

* Is de diagnose van uw lichamelijke klacht door een arts vastgesteld?
Ja
Nee

Het dringende advies is om de diagnose te allen tijden door een arts te laten vaststellen. Dit om zeker te weten wat er aan de hand is en zodoende (ernstige) gezondheidsrisico's zoveel mogelijk kunnen worden uitgesloten

* Is er sprake van angst voor de behandeling?
Nee
Ja

Risico's:

* Risico's:
U bent er van op de hoogte dat indien u aan de navolgende contra indicaties lijdt er geen behandeling kan plaatsvinden om gezondheidsrisico's te vermijden.

Contra indicaties: griep,koorts en infectieziektes, ernstige vaataandoeningen, besmettelijke huidziekten, steenpuisten en/of spataderen en/of open wond op de plaats van behandeling, onder invloed zijn van drugs danwel alcohol, ernstige botontkalking, andere hier niet genoemde contra indicaties.

Eerdere behandelingen:

Wat heeft u (eventueel) al aan behandeling(en) gehad mbt uw lichamelijke klacht (keuze svp aanvinken)
fysiotherapie
dry needling
shock wave
cortisonen injectie
operatie
gekoeld met ijs
verwarmd met warmte pakking

Overige behandelingen, namelijk:

Algemene voorwaarden

Bij ondertekening gaat u akkoord met de door ons bedrijf gehanteerde algemene voorwaarde (op te vragen bij onze praktijk en tevens terug te vinden op onze site) en dat u er van op de hoogte bent dat de behandelingen geschieden op eigen risico en dat u op de hoogte bent van onze bedrijfsinformatie.

* Algemene voorwaarden
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden